心力衰竭防治之路任重道远——心力衰竭的现状与防治
心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，病死率和再住院率居高不下，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。
心衰的现状
2019年，中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等在《欧洲心力衰竭杂志》上发表关于我国心衰流行病学调查的最新结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。这项调查结果显示，我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例，可见心衰的防治形势依然十分严峻。
根据左心室射血分数，心衰可分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preservedejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failurewith mid-range ejection fraction，HFmrEF）。中国高血压调查（China hypertension survey，CHS）研究显示，HFrEF、HFmrEF和HFpEF加权的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%。在我国的心衰人群中，以HFrEF最为常见。
China-HF注册研究的数据表明，在我国心衰住院患者中，入院时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂的比例分别为30.1%、27.0%、25.6%，远低于欧美、日韩等其他国家的数据。当心衰患者出院时，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在我国HFrEF患者中的使用率分别为67.5%、70.0%和74.1%，仍有较大的改进空间。
China-HF注册研究显示，我国心衰住院患者进行植入术心律转复除颤器、心脏再同步化治疗植入比例分别为0.3%和0.3%，主动脉内球囊反搏和连续肾脏替代治疗比例分别为0.2%和0.3%。我国心衰患者器械治疗的比例极低，这一现状可能部分归因于临床医生对器械治疗的适应证把握还不够准确全面，另一方面可能因为这些治疗往往价格昂贵超出心衰患者的经济承受能力或受到医保政策的限制所致。
心衰的危险因素
临床证据显示，通过控制心衰危险因素有助于延缓或预防心衰的发生。
高血压
高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。CHS、研究发现，在合并高血压的心衰患者中，只有57.7%接受降压药物治疗，高血压控制率[血压<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]仅为14.5%，甚至低于全国的高血压控制率平均水平（16.3%）。慢性心衰合并高血压患者建议将血压控制在130/80 mmHg以下。
血脂异常
建议根据最新血脂异常管理指南/专家共识进行调脂治疗以降低心衰发生的风险。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰，必要时联合使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
糖尿病
糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。建议根据目前糖尿病指南推荐将血糖水平降到理想目标。在合并糖尿病的心衰患者中，降糖药物建议优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。
其他危险因素
对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生，戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。对酒精性心肌病患者应严格戒酒。
心衰的治疗
HFrEF的治疗
慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低病死率。传统的药物治疗“金三角”包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，已有大量的临床研究证实它们能够降低HFrEF患者的病死率和发病率。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（代表药物沙库巴曲缬沙坦钠）兼有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使包括心血管死亡和心衰住院的主要复合终点风险降低20%，心脏性猝死减少20%。目前血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂已被推荐为取代ACEI/ARB的一线抗心衰治疗药物。在特定的HFrEF人群中，联合伊伐布雷定治疗也能进一步降低心血管死亡或心衰住院风险。
随着临床证据的不断增多，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（代表药物达格列净、恩格列净、卡格列净）和新型可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（代表药物维利西呱）成为可能进一步改善HFrEF患者预后且富有前景的两种类型抗心衰新药。
HFpEF和HFmrEF的治疗
HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。目前尚无强有力的证据证实任何药物或器械治疗策略可为HFpEF患者带来明确的预后改善。HFpEF病因学和/或病理生理学的异质性或可解释适用于HFrEF患者的治疗方案在HFpEF患者中往往获得阴性结果的原因。因此，葛均波院士提出了一种HFpEF的新型分类方法，旨在根据HFpEF的病因进行表型分析，以便在不同表型的患者中进行针对性治疗。葛氏分型将HFpEF分成了5种类型，包括血管疾病相关HFpEF、心肌病相关HFpEF、右心和肺动脉疾病相关HFpEF、瓣膜病和心律失常相关HFpEF、心脏外疾病相关HFpEF。
HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，部分HFmrEF可转变为HFpEF或HFrEF。目前关于HFmrEF临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据相对较少。对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。
心衰治疗的未来探索
目前已在部分国家上市或仍处于探索阶段的心衰治疗手段还包括：①心衰的神经调节装置治疗：如植入式心脏收缩优化电刺激装置、植入式颈动脉窦神经刺激装置、肾脏去神经术；②心衰的结构重塑装置治疗：如二尖瓣钳夹装置Mitraclip、心梗后瘢痕重塑装置、左室钉锚重塑装置；③心衰的干细胞治疗：如心脏来源的干细胞、骨髓单个核细胞、骨髓间充质干细胞、骨骼肌成肌细胞；④心衰的基因治疗：如肌质网钙离子ATP酶2a基因、腺苷酸环化酶6基因、基质细胞衍生因子 1基因治疗等。上述这些抗心衰治疗手段在部分特定的心衰人群中已显示出明显的获益，但仍有待大样本量、多中心、前瞻性的临床研究来证实其疗效。
心衰的预防
结合我国目前情况，建议从以下几个方面入手，进行心衰的预防和干预：
1.加强对心衰危险因素的干预和管理，从上游阻断心衰的发生发展。倡导健康生活方式，加强对血糖、血脂、血压、肥胖、吸烟、饮酒等心衰危险因素的监测和管理，早发现，早治疗，并按照相关指南规范管理，尽早将其控制在合理的范围。
2.加强对心衰患者自我管理的指导。通过“全国心衰日”义诊、健康宣教讲座、微信抖音新媒体等多种形式积极开展心衰患者的健康教育活动，形成全社会关注心衰、了解心衰、重视心衰的良好环境。对心衰患者在避免诱因、科学用药、心理调整、症状监测、合理饮食、戒烟限酒、液体限制、运动康复等方面进行科学指导。
3.继续推进中国心衰中心的建设，促进心衰诊治的规范化管理。在心衰中心的建设和运行过程中，加强对基层医院的培训指导，不断完善心衰诊治的规范化管理，同时积累中国人自己的心衰大数据，建立科学规范且有中国特色的心衰管理体系。
4.进一步完善国家医疗保险制度和社会慈善救助体系，让心衰患者获得更有力的保障。针对全皮下埋藏式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗以及心脏移植等心衰治疗手段价格昂贵，限制了部分心衰患者的合理使用，建议国家将这些特定心衰治疗手段列入大病医保范畴，提高医保报销比例，使更多的心衰患者能够负担并从中获益。（摘自《中华医学信息导报》2020年第35卷第23期）
